Заметки детского врача

Ребенок разболелся (“подцепил простуду”, ОРВИ, нетяжелый грипп или ковид). Алгоритм действий для родителей? Сезон соплей и кашля стартовал. Простудные заболевания являются типичным примером самопроходящей инфекции, они проходят за две недели с лечением, и за 14 дней без лечения. Но иногда все же протекают тяжело, или дают осложнения, и тогда дети нуждаются в помощи врача. § Как понять, что это именно “простуда” (респираторный вирус)? Если все указывает на обычную ОРВИ (есть насморк, кашель, боль в горле, недомогание, умеренная лихорадка; и нет “красных флагов”), то в первые три дня болезни можно оставаться дома, облегчать симптомы и следить за красными флагами. К врачу в первые же дни нужно везти (или вызывать на дом) только если очень тревожно, или есть опасные симптомы, или по бюрократическим причинам (требуется открыть больничный лист или ученическую справку). § Как понять, что попасть к врачу (или вызвать врача на дом) нужно именно сегодня? Если у ребенка с повышенной температурой есть хотя бы один из следующих признаков, обратитесь к врачу в течение ближайших часов: - ОН МОЛОЖЕ 3 МЕСЯЦЕВ. Если ребенок младше 3 месяцев имеет температуру 38°C и выше - это абсолютный красный флаг для немедленного осмотра. Дети в таком возрасте очень уязвимы для осложнений. - ЛИХОРАДКА БЕЗ ОЧАГА (FWS). У ребенка высокая температура, но нет никаких явных симптомов простуды (нет насморка, кашля, боли в горле). Требуется исключить инфекцию мочевыводящих путей или скрытый отит (сдать анализ мочи и осмотреть уши отоскопом). - ТОКСИЧНЫЙ ВИД РЕБЕНКА. Когда температура падает после приема жаропонижающего (парацетамола/ибупрофена) - ребенок остается вялым, апатичным, отказывается от контакта, не проявляет интереса к игрушкам. См также светофор NICE и Йельскую шкалу ниже. - ОТКАЗ ПИТЬ. Ребенок отказывается пить любую жидкость, и вы замечаете признаки начального обезвоживания (сухие губы, отсутствие мочеиспускания/сухой подгузник более 6 часов, отсутствие слез при плаче). При этом отказ от еды ребенком в первые 1-3 дня болезни - обычное дело, и почти никогда не опасен. - УПОРНАЯ ЛИХОРАДКА. Температура стабильно поднимается выше 39°C-40°C и крайне плохо или ненадолго (только на час-два) снижается жаропонижающими. - СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЖАЛОБЫ (для детей постарше). Ребенок жалуется на сильную боль в ухе, боль при мочеиспускании или выраженную боль в животе. - ОТЯГОЩЕННЫЙ АНАМНЕЗ. Ребенок имеет тяжелые хронические заболевания (пороки сердца, онкологические или иммунодефицитные состояния). § Как понять что нужно срочно вызвать скорую помощь? Позвоните в 112 немедленно, если у ребенка на фоне лихорадки или без нее развились критические состояния: - ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ СЫПЬ. На коже появилась темно-красная или фиолетовая сыпь в виде точек или звездочек (петехии, пурпура), которая НЕ бледнеет и НЕ исчезает, если на нее сильно нажать стаканом (стаканный тест). - НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ. Ребенка невозможно разбудить, он почти не реагирует на ваш голос или прикосновения, находится в сопоре или без сознания. - ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. Ребенок дышит очень часто и тяжело (одышка). При дыхании раздуваются крылья носа, а кожа между ребрами и под грудиной сильно втягивается внутрь на вдохе. Появился отчетливый стонущий или кряхтящий звук на выдохе. Губы, язык или носогубный треугольник приобрели синеватый или серый оттенок (цианоз). - СУДОРОГИ. У ребенка начались непроизвольные подергивания мышц, закатывание глаз, потеря контроля над телом (фебрильные или афебрильные судороги). - РИГИДНОСТЬ ЗАТЫЛОЧНЫХ МЫШЦ (менингеальный знак). Ребенок не может прижать подбородок к груди из-за резкого напряжения и боли в шее, либо лежит с запрокинутой назад головой и стонет. - НЕУКРОТИМАЯ РВОТА. Рвота повторяется после каждого глотка воды, многократно, ребенок вообще не удерживает жидкость. ПОТЕРЯ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА. Ребенок стал неестественно “тряпичным”, полностью потерял мышечный тонус (вялый как кисель). - ДРУГИЕ ОПАСНЫЕ СИМПТОМЫ (не останавливается кровотечение и тд). § Когда требуется сделать экспресс-тесты из зева и носа, на определение возбудителя? 1) Если есть сильная боль в горле (или даже мелкоточечная красная сыпь по туловищу и конечностям, подозрение на скарлатину) но НЕТ КАШЛЯ И СОПЛЕЙ. Это почерк стрептококка, если его подтвердим - он потребует антибиотика с первых дней болезни. Для его выявления используется Стрептатест (экспресс-мазок из зева на антигены стрептококка). Посмотрите картинки под этим постом: https://vk.ru/wall-141911698_1900 https://t.me/DrButriy/2345 2) Если ребенок из группы риска (онкология, порок сердца, пороки легких, иммунодефицит или др); или другой член вашей семьи прямо сейчас очень тяжело болеет с такими же симптомами. Тогда потребуется провести экспресс-мазок из зева (и носа) на грипп А и В, а также возможно на ковид-19. https://vk.ru/wall-141911698_4362 https://t.me/DrButriy/8137 § Когда требуется сдавать общий анализ мочи? Или анализы крови, или рентгенографию легких? Когда нет кашля и соплей и сыпи, то есть неясно откуда эта лихорадка взялась. См алгоритмы действий педиатра при лихорадке без очага (Fever Without Source, FWS) https://vk.ru/wall10208768_6796 Когда лихорадка затянулась более 4-5 дней без положительной динамики (опасаемся пропустить бактериальные осложнения) https://vk.ru/wall-141911698_4476 https://t.me/DrButriy/8658 И болезнь Кавасаки (и похожий на Кавасаки, мультивоспалительный синдром, MIS-C): https://vk.ru/wall-141911698_551 https://t.me/DrButriy/368 § Каковы правила снижения лихорадки у ребенка? Про правила писал подробно тут https://vk.ru/wall-141911698_4468 https://t.me/DrButriy/8619 И о “белой лихорадке” тут https://vk.ru/wall-141911698_4470 https://t.me/DrButriy/8632 § Если ребенку тяжеловато дышать, что это может быть? Нужно помнить что при повышении температуры дыхание меняется всегда, оно становится чуть чаще, иногда с кряхтением, иногда садится голос и гнусавит нос; в большинстве случаев это не опасно. Но важно не пропустить значимое учащение дыхания (тахипноэ), дополнительный грубый звук на вдохе (стридор, ларингит) и дистанционные свистящие хрипы на выдохе (wheezing, визинги). Пост о пневмонии, или “А оно вниз не опустится?” https://vk.ru/wall-141911698_4211 https://t.me/DrButriy/7461 Пост об остром вирусном бронхиолите https://vk.ru/wall-141911698_4354 https://t.me/DrButriy/8097 Пост о бронхоспазме (обструктивном бронхите) https://vk.ru/wall-141911698_3651 https://t.me/DrButriy/5897 Пост о ложном крупе (вирусном стенозе гортани, ларингите) https://vk.ru/wall-141911698_3083 https://t.me/DrButriy/4372 § Как не пропустить отит? Показывать врачу ребенка при подозрении на боль в ухе, и/или научиться самому пользоваться простым эндоскопиком: https://vk.ru/wall-141911698_3765 https://t.me/DrButriy/6214 § Когда после болезни возвращать ребенка в детский коллектив (садик, школу, кружки)? Прочтите эти мои интервью и ссылки в них: https://www.pravmir.ru/mama-na-uroki-prognala-no-teper-v-shkole-vstretit-utrenniy-filtr-na-prostudu/ https://www.pravmir.ru/dve-nedeli-bez-fizkultury-ne-tak-uzh-obyazatelny-pediatr-sergej-butrij-o-zanyatiyah-sportom-posle-orvi/ § А от гриппа прививать ребенка надо? Да, очень надо. Особенно если он из группы риска (возраст до 5 лет, онкология, иммунодефицит, пороки сердца и легких)

6го октября прошел Всемирный день ДЦП (World Cerebral Palsy Day), а 7го октября - российский “Всемирный день поддержки людей с церебральным параличом” (проводится в первую среду октября). В связи с этим любимый мною подкаст “Почему мы еще живы” выпустил эпизод, где о детском церебральном параличе вообще, и своем опыте жизни с ним - рассказывает женщина с ДЦП. Это интересный и сильный эпизод, после него вы по-новому посмотрите на детей/людей с этим заболеванием, а количество вашей предвзятости (а возможно и брезгливости) к ним уменьшится. Очень рекомендую https://libolibo.ru/whyarewestillalive https://youtu.be/FU3hYwmttqQ

Уже послезавтра, не пропустите! Это мультиформная эритема или аннулярная крапивница? Это периоральный дерматит или аллергия на пищу (контактный аллергический дерматит), или, может, вовсе “зализы” (контактный раздражительный дерматит)? Это очаговая алопеция или трихотилломания? Это пиогенная гранулема, невус Шпица или ювенильная ксантогранулема (а может и вовсе солитарная мастоцитома)? Это фитофотодерматит, ожог кипятком или линеарный IgA-дерматоз? Это следы sexual abuse или склероатрофический лихен на детской вульве? Это опасная пиодермия у новорожденного или безобидный транзиторный неонатальный пустулёзный меланоз? Это реакция на антибиотик, каплевидный псориаз или розовый лишай Жибера (а может, вторичный сифилис)? Это просто тяжелые опрелости, или уже пора сдавать кровь на цинк и щелочную фосфатазу, чтобы не пропустить энтеропатический акродерматит?  Такие клинические вопросы по детским сыпям встают перед каждым педиатром ежедневно, и чтобы отвечать на них быстро и уверенно - нужна насмотренность, которая нарабатывается годами практики и чтения атласов по сложным кейсам. Мы попробуем немного “срезать” этот путь, дать вам уверенную стартовую базу. На первом вебинаре (послезавтра, 9го октября в 19-00 по Москве) мы рассмотрим основные неинфекционные сыпи, СОТНИ фотографий с краткими ключевыми пояснениями - куда смотреть, чтобы не спутать одно с другим. На втором (через пару недель) рассмотрим столько же инфекционных высыпаний. Весь этот архив фотографий, а также других полезных практических материалов, будет вам доступен после вебинара. Регистрация на вебинары тут https://sergeibutrii.ru/

Если ребенок "кожа да кости" или плохо набирает вес, стандартный совет участкового педиатра - сдать десятки анализов: от кала на дисбактериоз и глистов до гормонов щитовидной железы. Однако международный консенсус AAP и NASPGHAN 2026 года ставит в этой практике жирную точку. В статье разбираем обновленный мировой протокол: почему слепое обследование "на всякий случай" вредит ребенку, о чем на самом деле говорят кривые ВОЗ и когда худому малышу действительно нужны лабораторные тесты. https://konobeitsev-md.ru/pochemu-hudomu-rebenku-ne-nuzhny-analizy-na-vsyakij-sluchaj-razbiraem-gajdlajn-aap-naspghan-2026/ https://publications.aap.org/pediatrics/article/157/4/e2025075764/206901/Clinical-Practice-Guideline-for-Diagnosis-and Еще недавно мы вводили термин FTT (Failure to Thrive, отказ процветать, синдром задержки физического развития) вместо устаревших и пугающих "гипотрофия" и "белково-энергетическая недостаточность", и вводили деление причин на "органические причины FTT" и "неорганический FTT"; мол, первого остро боятся родители и врачи, но второй встречается куда чаще. Раньше это добавляло упорядоченности и снижало тревогу. Но, кажется, пора двигаться дальше. Теперь все больше говорят об ущербности и косности самого термина FTT, и этого деления на "органику/функционалку" в контексте дефицита физического развития младенцев и детей. Почитайте, интересный экспертный документ.

«Неделя ДЦП» стартует 5️⃣ октября 5️⃣ возрастных эпох — по 5️⃣ спикеров 5️⃣ дней подряд в 11:00 онлайн Участие бесплатное, по регистрации: projects.fond-igra.ru/cp-week Мы собрали неделю по этапам жизни: от первых недель после диагноза до взрослой самостоятельности. 0-1 год Высокий неврологический риск, первые решения и противоречие между желанием постоянно лечить и естественными нуждами младенца. 1–5 лет Ребёнок расширяет возможности влиять на мир. Фундамент самостоятельности, социализация и терапия, встроенная в жизнь семьи. 5–9 лет Начало школьного возраста: готовность к школе — не только про ребёнка, но и про среду вокруг него. 10–15 лет Подросток отделяется. Меняется тело, предпочтения и роль родителя — баланс ограничений и самостоятельности. 16+ лет К какой взрослой жизни мы готовили ребёнка все эти годы. Переход во взрослую систему и здоровье взрослых людей с ЦП. Подробная программа: https://projects.fond-igra.ru/cp-week

Смотрите какая крутая обучалка по ДЦП для педиатров. Бесплатная, к тому же. Рекомендую!

Новое клиническое руководство ААР по диагностике и лечению инфекций мочевых путей у детей возраста от 8 дней до 5 лет 📖 Alverson B., et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Urinary Tract Infection in Children From 8 Days to 5 Years of Age. Pediatrics, 2026; 158 (4): e2026078565.

Вебинар Неинфекционные сыпи в педиатрии Два года назад я прочел коллегам классные вебинары по сыпям в педиатрии: один по неинфекционным,  https://vk.ru/wall-141911698_4086 https://t.me/DrButriy/6960  и один по инфекционным сыпям. https://vk.ru/wall-141911698_4112 https://t.me/DrButriy/7078  Получил тогда на них много благодарных и теплых отзывов. Со временем те вебинары были удалены и теперь недоступны, многие о них спрашивали (кто на первый поток не успел). И вот я наконец созрел их перезаписать.  В эпоху расцвета искусственного интеллекта доктор может посоветоваться с ним почти по любому диагнозу: подробно записать анамнез и данные физикального осмотра, скопировать их в ИИ и задать ему промт типа “Я педиатр. Каков дифференциальный диагноз в этой ситуации, какое дообследование следует назначить для окончательной верификации? ответь, опираясь на uptodate pubmed NICE ESPGHAN и другие ведущие мировые медицинские ассоциации” и быстро получить вполне сносные советы. Но с сыпями этот фокус до сих пор не работает, даже по фото - слишком много грубых ошибок у ИИ.  Многие сыпи слишком похожи друг на друга, и дифференциальный диагноз в 21 веке, как и у многих поколений врачей ранее, строится на простой формуле: подумай на что это похоже, открой про это статью и почитай раздел “диффдиагноз”, там написано с чем такую сыпь важно не спутать и как это сделать. А вот чтобы понять на что похоже - нужна НАСМОТРЕННОСТЬ врача на сыпи, все упирается в нее.  Мои “кожные” вебинары посвящены именно насмотренности коллег. Минимум текста, максимум фотографий. Только необходимые в практике комментарии, типа:   - Вот такое винное пятно - просто косметический дефект, а вот такое очень похоже на часть генетического синдрома, и нужно непременно дообследовать ребенка в эту сторону - У новорожденного на коже бывают очень разные сыпи, некоторые из них выглядят пугающими, и вы можете перепутать и начать агрессивно лечить, не разобравшись. А другие сыпи и правда опасны, но похожи на что-то самопроходящее, и их легко прозевать. Вот присмотритесь к этим фотографиям, запомните - Неонатальная волчанка внешне нередко выглядит как почти-безобидная мультиформная эритема, их легко спутать. Тем более что МЭЭ вы будете видеть часто, а с СКВ столкнетесь один или два раза за всю жизнь. Но чрезвычайно важно не пропустить, когда столкнетесью Главный ваш помощник тут - возраст пациента, МЭЭ почти никогда не встречается до первого дня рождения - Несмотря на ложь подростка (а очень многие дети скрывают это от врача), отличить очаговую алопецию (выпадение волос ограниченными очагами из-за аутоиммунных причин) от трихотилломании (вредной привычки выщипывать у себя волосы) довольно просто, вот посмотрите разницу на этом и вот этом фото.  - Вот такую младенческую гемангиому мы можем просто наблюдать, а вот такую - необходимо срочно лечить, слишком высок риск осложнений и так далее Это очень практичные вебинары, и их не получится послушать на фоне - их надо смотреть, пересматривать, сперва по видео, а потом и по pdf презентации, чтобы ничего не упустить и все запомнить. Слушатели/зрители получат не только презентацию на более чем 1100 слайдов с качественными фотографиями сыпи, но и доступ ко многим образовательным материалам (все что смог наскрести, не нарушая авторских прав).  А еще мы переработали презентацию, для более удобного и последовательного объяснения. В общем будет не скучно, гарантирую.  Вебинары состоятся 9 октября и 21 октября, в 19-00 по Москве. Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/

Отличную лекцию про интерпретацию клинического анализа крови у детей прочитала детский гематолог Дарья Федорова. Коротко, четко, без воды - все как мы любим. Рекомендую: https://1med.tv/archive/deti-ne-malenkie-vzroslye/podvodnye-kamni-i-layfkhaki-interpretatsii-obshchego-analiza-krovi-u-detey-fedorova/ (бесплатно, но сайт требует регистрации) Напоминаю, что Дарья ведет свой ТГ-канал “Гематологический ликбез” https://t.me/hem_likbez/375 Он входит в мой личный топ-5 интересных медицинских блогов, поэтому рекомендую тоже.

Большой ошибкой будет считать, что CBIT - это просто подавление тиков силой воли. Обычное волевое подавление “сиди ровно и не дергайся” ведет к росту внутреннего напряжения и последующему взрывному рикошету (усилению после сдерживания) тиков. CBIT же перенаправляет импульс базальных ганглиев в безопасное русло, прерывая патологический цикл “позыв-тик-облегчение”. Постепенно мозг переобучается. Метод эффективен более чем в 50–60% случаев Подробнее про CBIT можно почитать тут: https://tourette.org/research-medical/cbit-overview/ https://www.cdc.gov/tourette-syndrome/articles/behavioral-treatment-for-tics-that-works.html https://practicalneurology.com/diseases-diagnoses/movement-disorders/comprehensive-behavioral-intervention-for-tics/31642/ https://www.tourettes-action.org.uk/storage/downloads/1464867836_Basic-Concepts-of-CBIT-Comprehensive-Behavioural-Intervention-for-Tics-G-2016-05-29-YouTube-Embed.pdf § Каков прогноз? Обычно это ключевой вопрос родителей к врачу. В 50–75% случаев провизорные тики угасают сами по себе со временем или значительно уменьшаются к подростковому возрасту. Тики имеют волнообразное течение - они будут то усиливаться, то проходить, то сменять один другой и это нормальное течение тикового расстройства. Если один и тот же тик длится суммарно более года, врач пересмотрит диагноз в пользу хронического тикозного расстройства или синдрома Туретта, но даже в этом случае паниковать не нужно - качество жизни таких детей при правильной поддержке остается высоким. § Если мой ребенок слишком мал, чтобы получить пользу от CBIT, и/или его тики не вызывают у него дискомфорта, как мне следует реагировать? Если вы заметили у своего ребенка тики, важно отнестись к ситуации с пониманием, поддержкой и действовать по современным алгоритмам. Вот несколько общих рекомендаций: - Уделите время изучению тиков и тиковых расстройств, включая их характеристики, потенциальные причины и доступные методы лечения. Эти знания помогут вам лучше понять состояние вашего ребенка и оказать ему соответствующую поддержку. - Сохраняйте спокойствие и уверенность, когда замечаете тики у своего ребенка, поскольку стресс и тревога могут усугубить выраженность тиков. Никогда не заставляйте ребенка подавлять тики и никогда не наказывайте ребенка за тики. Такой подход не только не поможет, но и вызовет у ребенка чувство стыда или большую тревогу по поводу тиков. Напротив, старайтесь избегать чрезмерного внимания к тикам и не закрепляйте их своими реакциями. Объясните ребенку что это не опасно, пройдет само с возрастом, что он не болен и нет повода для опасений или стыда. - Поощряйте открытое и спокойное общение с ребенком о его тиках. Позвольте ему выразить любые свои опасения или разочарования. Отвечайте на его вопросы честно и в соответствии с возрастом, используя простой и успокаивающий язык. - Если вы подозреваете, что тики вашего ребенка мешают его повседневной жизни или вызывают явный дискомфорт - обратитесь к педиатру, детскому психиатру, детскому психологу или неврологу. В некоторых случаях все же требуется дополнительное обследование, чтобы уточнить природу тиков и разработать соответствующие стратегии лечения. - Поищите группы поддержки семей с тиками в вашем регионе. Обмен опытом и общение с другими могут обеспечить эмоциональную поддержку и полезные стратегии преодоления трудностей. Используйте авторитетные ресурсы, такие как https://tourette.org/ , или организации, занимающиеся тиковыми расстройствами, чтобы получить доступ к точной и актуальной информации. § Почитать подробнее: Родителям https://www.msdmanuals.com/ru/professional/педиатрия/неврологические-расстройства-у-детей/тики-и-синдром-туретта-у-детей-и-подростков https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Tics/ https://chicagopsychotherapy.com/pediatrictics/ https://www.healthline.com/health/neurological-health/transient-tic-disorder Коллегам: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4850871/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2701289/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4850871/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7255418/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7082238/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6537133/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12330826/ и материалы под постом.